Menu
Rasional: Proses pengumpulan data fokus pada masalah tersebut yaitu pada keluhan klien. Karena klien mengeluh pilek, batuk, dan napas sesak, perawat sebaiknya fokus pada pengkajian sitem pernapasa dan kemungkinan adanya infeksi. Pengumpulan data yang lengkap meliput riwayat kesehatn dan pemeriksaan fisik, serta berdasarkan status rekam medik. Palpasi kekuatan nadi perifer merupakan pengkajian vaskular, yang tidak terkait dengan keluhan pasien. Pemeriksaan pada sistem muskuluskeletal dan persarafan juga tidak terkait dengan keluhan pasien. Bagaimanapun, pengkajian kekuatan nadi perifer, sistem muskuluskeletal dan sistem pencernaan akan masuk dalam pengumpulan data secara komprehensif.
Untuk menanyakan tentang riwayat penyakit keluarga juga akan melengkapi pengkajian perawat. Pinggul dan lutut klien fleksi secara pasif sebagai respon dari fleksi leher, serta melaporkan nyeri pada tulang belakang. Rasional: Tanda Brudzinski diuji saat klien pada posisi terlentang. Perawat merefleksikan lepada klien (secara perlahan menggerakan kepala ke dada) dan tidak boleh ada keluhan nyeri atau resitensi dari fleksi kepala.
Tanda Brudzinski positif diobservasi jika klien secara pasif merefleksikan pinggul dan lutut sebagai respon dari fleksi leher, seta ada keluhan nyeri pada tulang belakang. Tanda kernig juga digunakan untuk menilai iritasi meningeal,dinyatakan positif apabila klien merefleksikan kaki pada pinggul dan lutut, serta mengeluhkan nyeri sepnjang tulang belakang saat kaki ekstensi. Sikap dekortikasi merupakan fleksi yang tidak normal, tampak apabila lengan atas klien fleksi dan memegang erat sisi tubuh, serta kaki diekstensikan dan diputar ke dalam. Sikap desebrasi merupakn ekstensi tidak normal, tampak apabila tangan diekstensikan secara penuh, pronasi lengan, pergelangant tangan dan jari-jari fleksi, rahang dikatupkan, leher ekstensi, dan kaki plantarfleksi.
Rasional: Proses pengumpulan data fokus pada masalah tersebut yaitu pada keluhan klien. Karena klien mengeluh pilek, batuk, dan napas sesak, perawat sebaiknya fokus pada pengkajian sitem pernapasa dan kemungkinan adanya infeksi. Pengumpulan data yang lengkap meliput riwayat kesehatn dan pemeriksaan fisik, serta berdasarkan status rekam medik. Palpasi kekuatan nadi perifer merupakan pengkajian vaskular, yang tidak terkait dengan keluhan pasien. Pemeriksaan pada sistem muskuluskeletal dan persarafan juga tidak terkait dengan keluhan pasien. Bagaimanapun, pengkajian kekuatan nadi perifer, sistem muskuluskeletal dan sistem pencernaan akan masuk dalam pengumpulan data secara komprehensif.
Untuk menanyakan tentang riwayat penyakit keluarga juga akan melengkapi pengkajian perawat. Rasional: Tanda Brudzinski diuji saat klien pada posisi terlentang. Perawat merefleksikan lepada klien (secara perlahan menggerakan kepala ke dada) dan tidak boleh ada keluhan nyeri atau resitensi dari fleksi kepala. Tanda Brudzinski positif diobservasi jika klien secara pasif merefleksikan pinggul dan lutut sebagai respon dari fleksi leher, seta ada keluhan nyeri pada tulang belakang.
Tanda kernig juga digunakan untuk menilai iritasi meningeal,dinyatakan positif apabila klien merefleksikan kaki pada pinggul dan lutut, serta mengeluhkan nyeri sepnjang tulang belakang saat kaki ekstensi. Sikap dekortikasi merupakan fleksi yang tidak normal, tampak apabila lengan atas klien fleksi dan memegang erat sisi tubuh, serta kaki diekstensikan dan diputar ke dalam. Sikap desebrasi merupakn ekstensi tidak normal, tampak apabila tangan diekstensikan secara penuh, pronasi lengan, pergelangant tangan dan jari-jari fleksi, rahang dikatupkan, leher ekstensi, dan kaki plantarfleksi.
PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/I II/2008 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah d iberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan lengkap apabila didalamnya berisi keterangan, catatan dan rekaman yang lengkap mengenai pelayanan yang diberikan kepada pasien meliputi: hasil wawancara/anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan laboratorium rontgen dll, diagnosis, pengobatan, tindakan bila dilakukan serta hasil akhir dari pelayanan medis maupun keperawatan dan semua pelayanan yang diterima oleh pasien yang diberikan di unit-unit pelayanan. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit.
Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat. KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien.
Dr Errawan dalam menjelaskan tayangan video yang merekam jalannya operasi. Dr Errawan menyebutkan, soal biaya, prosedur laparoskopi memang lebih mahal. Di rumah sakit memang ada tindakan-tindakan medis yang harus segera dilakukan. Information about convictions can be downloaded in PDF form from. Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien 7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medic pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. TRACER TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Kartu ini diisi setiap dokumen RM akan diambil kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen RM itu sedang tidak berada ditempat penyimpanan. Berguna untuk memudahkan pengembalian dokumen RM yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. Selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen RM tersebut hilang, karena didalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen RM digunakan.
Dokumen rekam medis rawat jalan Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan social pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis. Catatan-cat atan yang digunakan: 1.